O adiamento de qualquer tratamento prescrito para o transtorno do espectro autista (TEA) pode comprometer de forma irremediável o desenvolvimento da criança. Com base nesse entendimento, a 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) manteve a decisão que obriga uma operadora de plano de saúde a custear o tratamento multidisciplinar de uma criança com autismo pelo método ABA.
O que o plano de saúde terá que cobrir?
O tratamento determinado pela Justiça inclui fonoaudiologia, psicologia comportamental e cognitiva, terapia ocupacional, psicoterapia, acompanhamento nutricional e avaliação com geneticista. O juízo de origem também havia autorizado a musicoterapia e a equoterapia. A operadora recorreu ao TJ-SP justamente contra essas duas terapias.
Por unanimidade, a turma julgadora manteve a musicoterapia no tratamento multidisciplinar. O colegiado excluiu apenas a equoterapia, método terapêutico realizado com cavalos. O desembargador Ademir Modesto de Souza relatou o caso.
Quais foram os fundamentos da decisão?
O relator lembrou que a saúde é um direito social, de natureza universal e igualitária. Cabe ao Poder Público regulamentar, fiscalizar e controlar as ações e serviços de saúde, inclusive quando a iniciativa privada os executa.
Segundo o desembargador, a liberdade contratual das operadoras encontra limites na lei e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A adequação da cobertura é um processo dinâmico, que acompanha o desenvolvimento constante da ciência. As restrições contratuais, portanto, não podem desnaturar o objeto do contrato em prejuízo do consumidor.
O relator destacou ainda a Resolução Normativa 465/21 da ANS, que atualiza o rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos privados contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/98.
Por que a equoterapia ficou de fora?
A equoterapia não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme parecer técnico da própria agência. Além disso, segundo o relator, não existem estudos que demonstrem eficácia superior da equoterapia em relação ao tratamento convencional do TEA, nem estudos que apontem a ineficácia das terapias tradicionais.
O desembargador também citou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no EREsp 1.886.929: o rol da ANS é taxativo, mas admite mitigação em circunstâncias específicas. A superveniência da Lei 14.454/22 não dispensou a presença de requisitos mínimos para justificar a cobertura de procedimento fora do rol. Como esses requisitos não estavam presentes no caso da equoterapia, a cobertura foi negada nesse ponto.
E por que a musicoterapia foi mantida?
A musicoterapia teve sorte diferente. O relator citou notas técnicas que apontam benefícios da terapia para pacientes com autismo, ainda que faltem estudos maiores sobre a duração desses efeitos. Diante da plausibilidade do direito da criança, o tribunal manteve a obrigação de cobertura da musicoterapia dentro do tratamento multidisciplinar pelo método ABA.
Processo: 2278535-56.2022.8.26.0000 Fonte: Conjur (Consultor Jurídico), com adaptações.
O que essa decisão significa para as famílias?
A decisão reforça uma tendência consolidada nos tribunais: o plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para o autismo, sem limitação de sessões, quando há indicação médica. A negativa ou a demora da operadora pode ser questionada judicialmente, inclusive por meio de liminar, dada a urgência que o desenvolvimento infantil exige.
Cada caso, porém, tem suas particularidades — como mostra a distinção feita pelo TJ-SP entre musicoterapia e equoterapia. Por isso, a análise por uma assessoria jurídica especializada em direito da saúde faz toda a diferença na estratégia.
Perguntas frequentes sobre plano de saúde e autismo
O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento de autismo (TEA)? Sim. Os tribunais têm determinado a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente com TEA, incluindo o método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia.
O plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapia para autismo? Em regra, não. A ANS aboliu os limites de sessões para o tratamento de pacientes com TEA, e a Justiça tem afastado restrições desse tipo.
O que fazer se o plano de saúde negar a terapia ABA? Guarde a negativa por escrito, reúna o relatório médico com a prescrição do tratamento e procure orientação jurídica. Em casos urgentes, é possível obter uma liminar para iniciar o tratamento rapidamente.
O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo? Segundo o STJ, o rol é taxativo, mas admite exceções em circunstâncias específicas. A Lei 14.454/22 estabeleceu critérios para a cobertura de procedimentos fora do rol, como a comprovação de eficácia científica.
Fonte: CONJUR
